Trombolíticos intraarteriales después de la reperfusión endovascular  en el ACV isquémico agudo por oclusión de un vaso grande: dos nuevos ensayos clínicos

La intervención precoz en el accidente cerebrovascular (ACV) isquémico de grandes vasos que permite realizar una trombectomía exitosa no consigue sin embargo evitar las secuelas neurológicas en todos los pacientes. Por ese motivo se exploró si el agregado de trombolisis intraarterial posterior a la trombectomía es capaz de mejorar los resultados clínicos. Dos estudios de diseño similar, publicados en forma conjunta en JAMA, utilizaron respectivamente tenecteplasa  y uroquinasa luego de una trombectomía cmpleta o casi completa, pero los resultados no mostraron beneficio significativo de la intervención.

1) Resultados con tenecteplasa: el ensayo clínico aleatorizado POST-TNK

Huang J, Yang J, Liu C, et al. Intra-Arterial Tenecteplase Following Endovascular Reperfusion for Large Vessel Occlusion Acute Ischemic Stroke: The POST-TNK Randomized Clinical Trial. JAMA. Published online January 13, 2025. doi:10.1001/jama.2024.23466 Disponible en: https://n9.cl/s94us

Resumen

Importancia: Se desconoce el impacto de la administración adyuvante de tenecteplasa intraarterial tras una reperfusión casi completa o completa mediante trombectomía endovascular (TEV) para el accidente cerebrovascular isquémico agudo.

Objetivo: Evaluar la eficacia y los eventos adversos de la tenecteplasa intraarterial adyuvante en pacientes con accidente cerebrovascular por oclusión de grandes vasos que habían alcanzado una reperfusión casi completa o completa (definida como una puntuación en la escala ampliada de Trombolisis en Infarto Cerebral [eTICI] de 2c a 3) después de la TEV.

Diseño, entorno y participantes: Ensayo de evaluación de resultados iniciado por el investigador, aleatorizado, abierto y ciego implementado en 34 hospitales en China entre 540 pacientes con accidente cerebrovascular debido a una oclusión de grandes vasos intracraneales proximales dentro de las 24 horas posteriores al momento en que se supo por última vez que estaban bien, con una puntuación eTICI de 2c a 3 después de la TEV y sin trombólisis intravenosa previa. El reclutamiento se llevó a cabo entre el 26 de octubre de 2022 y el 1 de marzo de 2024, con un seguimiento final el 3 de junio de 2024.

Intervenciones: Los pacientes elegibles fueron asignados aleatoriamente para recibir tenecteplasa intraarterial (n = 269) a 0,0625 mg/kg o ninguna trombólisis intraarterial (grupo de control; n = 271).

Principales resultados y medidas: El resultado principal de eficacia fue la ausencia de discapacidad, definida como una puntuación de 0 o 1 en la escala de Rankin modificada (rango, 0 [sin síntomas] a 6 [muerte]) a los 90 días. Los resultados principales de seguridad fueron la muerte a los 90 días y la hemorragia intracraneal sintomática dentro de las 48 horas.

Resultados: Un total de 539 participantes (99,8 %) completaron el ensayo (edad media, 69 años; 221 mujeres [40,9 %]). La proporción de pacientes con una puntuación en la escala de Rankin modificada de 0 o 1 a los 90 días fue del 49,1% (132/269) en el grupo de tenecteplasa intraarterial y del 44,1% (119/270) en el grupo de control (riesgo relativo ajustado, 1,15 [IC del 95%, 0,97-1,36]; P = 0,11). La mortalidad a los 90 días fue del 16,0% y del 19,3% (riesgo relativo ajustado, 0,75 [IC del 95%, 0,50-1,13]; P = 0,16), respectivamente. Las proporciones de hemorragia intracraneal sintomática fueron del 6,3% y del 4,4% (riesgo relativo ajustado, 1,43 [IC del 95%, 0,68-2,99]; P = 0,35), respectivamente.

Conclusiones y relevancia: En pacientes con accidente cerebrovascular isquémico agudo debido a una oclusión de un vaso grande que se presentaron dentro de las 24 horas posteriores al último momento en que se supo que estaban bien y que habían logrado una reperfusión casi completa o completa después de la TVE, la tenecteplasa intraarterial adyuvante no aumentó significativamente la probabilidad de estar libres de discapacidad a los 90 días.

Registro del ensayo ChiCTR.org.cn: ChiCTR2200064809

2) Resultados con uroquinasa: ensayo clínico aleatorizado POST-UK

Liu C, Guo C, Li F, et al. Intra-Arterial Urokinase After Endovascular Reperfusion for Acute Ischemic Stroke: The POST-UK Randomized Clinical Trial. JAMA. Published online January 13, 2025. doi:10.1001/jama.2024.23480. 

Disponible en: https://n9.cl/azni6i

Resumen

Se ha informado que la persistencia o la formación de nuevos trombos en las arterias distales y la microcirculación limitan los beneficios de una trombectomía endovascular exitosa en pacientes con accidente cerebrovascular isquémico agudo. Aún no se sabe con certeza si la trombólisis intraarterial con uroquinasa luego de una reperfusión casi completa a completa mediante trombectomía mejora los resultados en pacientes con accidente cerebrovascular isquémico debido a una oclusión de grandes vasos.

Objetivo: Evaluar la eficacia y los eventos adversos de la uroquinasa intraarterial luego de una reperfusión casi completa a completa mediante trombectomía en pacientes con accidente cerebrovascular isquémico agudo debido a una oclusión de grandes vasos.

Diseño, entorno y participantes: Este ensayo clínico aleatorizado, abierto y ciego, iniciado por un investigador, se implementó en 35 hospitales de China, en el que se inscribieron 535 pacientes con oclusión de grandes vasos intracraneales proximales que se presentaron dentro de las 24 horas posteriores al último estado conocido de bienestar, que lograron una reperfusión casi completa o completa mediante trombectomía endovascular y que no recibieron trombolisis intravenosa antes del procedimiento. El reclutamiento se llevó a cabo entre el 15 de noviembre de 2022 y el 29 de marzo de 2024, con un seguimiento final el 4 de julio de 2024.

Intervenciones: Los pacientes elegibles fueron asignados aleatoriamente al grupo de uroquinasa intraarterial (una dosis única de uroquinasa intraarterial de 100 000 UI inyectada en el territorio objetivo inicial; n = 267) o al grupo de control (sin trombolisis intraarterial; n = 267).

Principales resultados y medidas: El resultado principal de eficacia fue el porcentaje de pacientes que lograron supervivencia sin discapacidad (puntuación de 0 o 1 en la escala de Rankin modificada) a los 90 días. Los resultados principales de seguridad fueron la mortalidad a los 90 días y la incidencia de hemorragia intracraneal sintomática en las 48 horas siguientes.

Resultados: Se inscribieron 535 pacientes (mediana de edad, 69 años; 223 [41,8%] mujeres) y 532 (99,6%) completaron el ensayo. El porcentaje de pacientes con supervivencia sin discapacidad a los 90 días fue del 45,1% (120/266) en el grupo de uroquinasa intraarterial y del 40,2% (107/266) en el grupo de control (riesgo relativo ajustado, 1,13 [IC del 95%, 0,94-1,36]; P = 0,19). La mortalidad a los 90 días (18,4% frente a 17,3%, respectivamente; razón de riesgo ajustada, 1,06 [IC del 95%, 0,71-1,59]; P = 0,77) y la incidencia de hemorragia intracraneal sintomática (4,1% frente a 4,1%, respectivamente; razón de riesgo ajustada, 1,05 [IC del 95%, 0,45-2,44]; P = 0,91) no fueron significativamente diferentes entre los grupos.

Conclusiones y relevancia: Entre los pacientes con accidente cerebrovascular isquémico agudo debido a la oclusión de un vaso grande, la uroquinasa intraarterial complementaria después de una reperfusión casi completa a completa mediante trombectomía endovascular no aumentó significativamente la probabilidad de supervivencia sin discapacidad a los 90 días.

Registro del ensayo ChiCTR.org.cn: ChiCTR2200065617