Vacunación contra el Covid-19: se exagera la evidencia de la disminución de la inmunidad
Centrarse en la disminución de la inmunidad en los países de altos ingresos desvía la atención y los suministros limitados de vacunas de la necesidad urgente de vacunación primaria de las personas sin inmunidad, particularmente en los países de ingresos bajos y medios. Esto empeorará las inaceptables desigualdades en materia de vacunas, prolongará la pandemia y sus devastadores impactos socioeconómicos y de salud pública, y aumentará el riesgo de nuevas variantes. La rápida ampliación de la cobertura de vacunación a nivel mundial sigue siendo la prioridad de salud pública más urgente. BMJ 23 de septiembre de 2021
El caso de los refuerzos universales es débil, y los beneficios no están claros
El resurgimiento de la covid-19 en países de altos ingresos con programas de vacunación avanzados ha suscitado preocupación sobre la durabilidad de la eficacia de la vacuna, especialmente contra la variante delta más transmisible. Esto ha llevado a algunos a argumentar a favor de las dosis de refuerzo para la población general antes de una clara evidencia de beneficio, que creemos que está equivocada.
Dado que los ensayos aleatorios iniciales mostraron una alta eficacia de las vacunas frente a un criterio de valoración primario de la covid-19 sintomática,1234 los estudios observacionales continúan evaluando e informando el rendimiento de las vacunas en el mundo real en diferentes contextos y a lo largo del tiempo. 56 Además de proporcionar protección directa contra la enfermedad covid-19, las vacunas disponibles también reducen sustancialmente la transmisión, en parte al proteger contra la infección sintomática y asintomática. 7 A pesar de las preocupaciones sobre el potencial de escape inmune de la variante delta, los estudios indican consistentemente que las vacunas proporcionan altos niveles de protección contra enfermedades sintomáticas y graves, así como la muerte causada por esta variante. 56
Con este contexto en mente, los estudios con muestreo sistemático parecen sugerir una modesta disminución en la protección contra la infección con el tiempo. 56 Sin embargo, el objetivo principal de las vacunas contra la covid-19 es proteger contra enfermedades graves en lugar de infecciones, y múltiples estudios bien diseñados han encontrado una efectividad sostenida de la vacuna contra la covid-19 grave para la mayoría de los adultos. Un gran estudio del Reino Unido, publicado como preimpresión, utilizando un diseño de casos y controles basado en los resultados de la PCR mostró que los niveles muy altos de protección contra la enfermedad grave continuaron más allá de los cinco meses posteriores a la vacunación, especialmente entre las personas que no tienen afecciones subyacentes graves. 8
Por otro lado, las reducciones estimadas en la protección de la vacuna contra la infección varían ampliamente y son más difíciles de interpretar. Estas estimaciones dinámicas entre estudios y países están fuertemente influenciadas por la prevalencia, el comportamiento y las variantes circulantes, y compararlas no es confiable para determinar los cambios en la protección inmune a lo largo del tiempo. Por ejemplo, mientras que un estudio de Israel encontró que la tasa relativa de infección aumentó con el tiempo después de la vacunación, surgen varios sesgos potenciales porque el momento de la vacunación no fue aleatorio y factores como el riesgo de exposición a covid-19 y la tendencia a buscar pruebas confunden cualquier asociación entre el tiempo transcurrido desde la vacunación y la infección. 9 Del mismo modo, si bien las infecciones entre los trabajadores de la salud inmunizados en San Diego, California, aumentaron de junio a julio, estos cambios podrían explicarse por una mayor prevalencia en la comunidad en lugar de una disminución abrupta de la inmunidad. 10 El efecto del cambio de comportamiento en la eficacia medida de la vacuna también se sugiere en otro estudio estadounidense que encontró una caída en la efectividad con el tiempo solo entre las personas menores de 65 años. 11 Estos ejemplos muestran los desafíos fundamentales de evaluar la eficacia contra la infección utilizando datos de vigilancia de rutina y ponen de relieve la necesidad de un muestreo sistemático, la consideración de una amplia gama de factores de confusión medidos y no medidos, y una interpretación cuidadosa. 5
Respuesta inmune a largo plazo
Desde un punto de vista inmunológico, se espera que los títulos de anticuerpos neutralizantes del plasma se descompongan eventualmente después de la vacunación, pero se han demostrado respuestas robustas y de células B germinales después de la vacunación con ARNm, y se ha demostrado que las células B de memoria aumentan durante al menos seis meses, mejoran funcionalmente y proporcionan protección de variantes cruzadas. 1213 Los títulos de anticuerpos neutralizantes plasmáticos pueden predecir algún nivel de protección contra la infección sintomática. Sin embargo, la comprensión de la fortaleza de esta relación durante períodos más largos sigue siendo limitada. 1415 Dadas las diferencias notificadas en la eficacia sostenida frente a la enfermedad grave frente a la infección, es poco probable que los anticuerpos neutralizantes sean el único mecanismo de protección; La inmunidad celular es más importante en la protección a largo plazo contra enfermedades graves. 6
Lo más importante es que el efecto a largo plazo de los refuerzos en la reducción de la infección, la transmisión y los ingresos hospitalarios sigue siendo desconocido. Aunque los refuerzos aumentan los niveles de anticuerpos plasmáticos y pueden extender temporalmente la protección mediada por anticuerpos, no se ha demostrado que aumenten las respuestas de la memoria B y las células T que se espera que proporcionen protección a largo plazo contra la enfermedad grave para la mayoría de las personas inmunocompetentes. 16 En un estudio observacional de Israel que informó el beneficio asociado con una tercera dosis de la vacuna de Pfizer-BioNTech (BNT162b2),17 el período de seguimiento en el grupo potenciado fue de solo siete días de persona para la enfermedad grave y 12 días de persona para la infección, demasiado corto para evaluar la efectividad a largo plazo. Los hallazgos también fueron altamente vulnerables a factores de confusión. 17 Cualquier beneficio potencial de las dosis adicionales, en particular contra la enfermedad sintomática y grave, debe evaluarse sobre la base de datos a largo plazo, idealmente a partir de ensayos controlados aleatorios. 18
Las dosis adicionales de la vacuna son razonables para las personas que podrían no lograr una respuesta adecuada a la vacunación primaria debido a la inmunosupresión o la edad avanzada,19 años, pero exagerar la evidencia de la disminución de la inmunidad para la población general ya ha tenido ramificaciones importantes, incluido el efecto en la confianza de la vacuna. Además, centrarse en la disminución de la inmunidad en los países de altos ingresos desvía la atención y los suministros limitados de vacunas de la necesidad urgente de vacunación primaria de las personas sin inmunidad, particularmente en los países de ingresos bajos y medios. Esto empeorará las inaceptables desigualdades en materia de vacunas, prolongará la pandemia y sus devastadores impactos socioeconómicos y de salud pública, y aumentará el riesgo de nuevas variantes. 20
Las grandes olas epidémicas que se producen ahora por primera vez durante la era de las vacunas muestran la capacidad de las variantes más transmisibles para desafiar el control de la covid-19 incluso en países con alta cobertura. Esto actualmente representa una amenaza mayor que la disminución de la inmunidad. La demostración de que los niveles de anticuerpos pueden aumentarse en la población general no debe considerarse evidencia de efectividad a largo plazo, y se requieren datos clínicos sólidos para evaluar la necesidad de dosis adicionales. Los riesgos de permanecer sin vacunar son claros y superan con creces los beneficios desconocidos de volver a vacunar a la población general. La rápida ampliación de la cobertura de vacunación a nivel mundial sigue siendo la prioridad de salud pública más urgente.
el editorial
Scott J, Richterman A, Cevik M. Covid-19 vaccination: evidence of waning immunity is overstated BMJ 2021; 374 :n2320 doi:10.1136/bmj.n2320
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