Eficacia comparativa y aceptabilidad de 21 fármacos antidepresivos para el tratamiento agudo de adultos con trastorno depresivo mayor

Lancet, 21 de febrero de 2018

Antecedentes
El trastorno depresivo mayor es uno de los trastornos psiquiátricos más comunes, gravosos y costosos en el mundo en adultos. Se encuentran disponibles tanto tratamientos farmacológicos y no farmacológicos; sin embargo, debido a la insuficiencia de recursos, los antidepresivos se usan con más frecuencia que las intervenciones psicológicas. La prescripción de estos agentes debe ser guiada por la mejor evidencia disponible. Por lo tanto, nuestro objetivo fue actualizar y ampliar nuestro trabajo anterior para comparar y clasificar los antidepresivos para el tratamiento agudo de adultos con trastorno depresivo mayor unipolar.

Métodos
Hicimos una revisión sistemática y metanálisis de red. Se realizaron búsquedas en el Registro Cochrane Central de Ensayos Controlados, CINAHL, Embase, base de datos LILACS, MEDLINE, MEDLINE In-Process, PsycINFO, los sitios web de las agencias reguladoras y los registros internacionales de ensayos controlados aleatorios, publicados y no publicados, doble ciego desde su inicio hasta 8 de enero de 2016. Se incluyeron ensayos controlados con placebo y de cabeza a cabeza de 21 antidepresivos utilizados para el tratamiento agudo de adultos (≥18 años de edad y de ambos sexos) con trastorno depresivo mayor diagnosticado de acuerdo con los criterios operacionalizados estándar. Se excluyeron los ensayos cuasialeatorios y los ensayos que fueron incompletos o que incluyeron el 20% o más de los participantes con trastorno bipolar, depresión psicótica o depresión resistente al tratamiento; o pacientes con una enfermedad médica concomitante grave. Se extrajeron los datos siguiendo una jerarquía predefinida. En el metanálisis de red, usamos datos de nivel grupal. Evaluamos el riesgo de sesgo de los estudios de acuerdo con el Manual Cochrane para Revisiones Sistemáticas de Intervenciones, y la certeza de la evidencia usando el marco de Evaluación, Desarrollo y Evaluación de Calificación de Recomendaciones. Los resultados primarios fueron eficacia (tasa de respuesta) y aceptabilidad (interrupciones del tratamiento por cualquier causa). Se estimaron los odds ratios (OR) resumidos mediante metanálisis por pares y de red con efectos aleatorios. Este estudio está registrado con PROSPERO, número CRD42012002291.

Recomendaciones
Se identificaron 28 552 citas y de éstas se incluyeron 522 ensayos con 116 477 participantes. En términos de eficacia, todos los antidepresivos fueron más efectivos que el placebo, con ORs que varían entre 2.13 (95% intervalo decredibilidad [ICr] 1.89-2.41) para amitriptilina y 1.37 (1.16-1.63 ) para reboxetina. Para la aceptabilidad, solo la agomelatina (OR 0.84, 95% CrI 0.72-0.97) y la fluoxetina (0.88, 0.80-0.96) se asociaron con menos abandonos que el placebo, mientras que la clomipramina fue peor que placebo (1.30, 1.01-1.68). Cuando se consideraron todos los ensayos, las diferencias en los ORs entre los antidepresivos variaron de 1.15 a 1.55 para la eficacia y de 0.64 a 0.83 para la aceptabilidad, con ICr amplios en la mayoría de los análisis comparativos. En estudios comparativos, la agomelatina, amitriptilina, escitalopram, mirtazapina, paroxetina, venlafaxina y vortioxetina fueron más efectivos que otros antidepresivos (rango de OR 1.19-1.96), mientras que la fluoxetina, fluvoxamina, reboxetina y trazodona fueron las drogas menos eficaces (0.51-0.84). Para la aceptabilidad, la agomelatina, el citalopram, el escitalopram, la fluoxetina, la sertralina y la vortioxetina fueron más tolerables que otros antidepresivos (rango de OR 0.43-0.77), mientras que la amitriptilina, la clomipramina, la duloxetina, la fluvoxamina, la reboxetina, la trazodona y la venlafaxina las tasas más altas de abandono (1.30-2.32). 46 (9%) de 522 ensayos se calificaron como de alto riesgo de sesgo, 380 (73%) ensayos como moderados y 96 (18%) como bajos; y la certeza de la evidencia fue moderada a muy baja.

Interpretación
Todos los antidepresivos fueron más eficaces que el placebo en adultos con trastorno depresivo mayor. Se encontraron diferencias menores entre los fármacos activos cuando se incluyeron los ensayos controlados con placebo en el análisis, mientras que hubo más variabilidad en la eficacia y la aceptabilidad en los ensayos comparativos. Estos resultados deben servir a la práctica basada en la evidencia e informar a los pacientes, médicos, desarrolladores de directrices y creadores de políticas sobre los méritos relativos de los diferentes antidepresivos.

Fondos
Instituto Nacional de Investigación en Salud Oxford Health Biomedical Research Centre y la Japan Society for the Promotion of Science.

 

La investigación en contexto

Evidencia antes de este estudio
Los antidepresivos se usan de forma rutinaria en todo el mundo para el tratamiento del trastorno depresivo mayor, que es uno de los desafíos de salud más importantes a nivel mundial; sin embargo, en la literatura científica, sigue habiendo un debate considerable sobre su efectividad como grupo y las diferencias potenciales en efectividad y tolerabilidad entre los medicamentos individuales. Con la comercialización de nuevos antidepresivos y un número creciente de ensayos publicados cada año, se requirió una revisión sistemática actualizada y un metanálisis de red para sintetizar la evidencia en esta importante área clínica.

Valor agregado de este estudio
Este metanálisis de red representa una importante actualización y extensión de nuestro estudio anterior, que abordó 12 antidepresivos con datos solo para comparaciones directas, y proporciona la mejor base de evidencia disponible actualmente para guiar la elección sobre el tratamiento farmacológico para adultos con trastorno depresivo mayor agudo. Ahora incluimos una lista más completa de 21 antidepresivos y placebo, consideramos tres nuevas medidas de resultado clínico y muchos modificadores potenciales del efecto, y utilizamos la metodología estadística más avanzada para el metanálisis de red hasta la fecha.

Implicaciones de toda la evidencia disponible
Nuestros hallazgos deben nutrir las guías clínicas y ayudar al proceso de toma de decisiones compartido entre pacientes, cuidadores y médicos en la práctica de rutina para seleccionar el antidepresivo más apropiado para adultos con trastorno depresivo mayor agudo. Las investigaciones futuras deberían tratar de extender el metanálisis de red para combinar los datos agregados y los pacientes individuales de los ensayos en un metanálisis de la llamada red de datos de pacientes individuales. Este análisis permitirá la predicción de resultados clínicos personalizados, como la respuesta temprana o efectos secundarios específicos, y la estimación de la eficacia comparativa en múltiples puntos de tiempo.

el metanalisis completo

Cipriani, A, Furukawa, TA, Salanti, G et al. Comparative efficacy and acceptability of 21 antidepressant drugs for the acute treatment of adults with major depressive disorder: a systematic review and network meta-analysis. (published online Feb 21.)Lancet. 2018; https://doi.org/10.1016/S0140-6736(17)32802-7

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