No hay beneficio de las estatinas en prevención primaria luego de los 75 años
Un gran metaanálisis de datos individuales muestra eficacia de las estatinas para prevención secundaria en los mayores de 75 años, pero ausencia de beneficio en quienes no han tenido eventos vasculares previos. The Lancet, febrero de 2019
Antecedentes: se ha demostrado que el tratamiento con estatinas reduce los eventos vasculares mayores y la mortalidad vascular en una amplia gama de individuos, pero existe incertidumbre acerca de su eficacia y seguridad entre las personas mayores. Realizamos un metanálisis de los datos de todos los grandes ensayos con estatinas para comparar los efectos del tratamiento con estatinas en diferentes edades.
Métodos: en este metanálisis, los ensayos aleatorizados de tratamiento con estatinas fueron elegibles si pretendían reclutar al menos 1000 participantes con una duración programada del tratamiento de al menos 2 años. Se analizaron los datos de participantes individuales de 22 ensayos (n = 134 537) y los datos de resumen detallados de un ensayo (n = 12 705) de terapia con estatinas versus control, más datos de participantes individuales de cinco ensayos de tratamiento con estatinas más intensivos versus menos intensivos (n = 39 612). Los participantes se subdividieron en seis grupos de edad (55 años o menos, 56–60 años, 61–65 años, 66–70 años, 71–75 años y mayores de 75 años). Estimamos los efectos en los eventos vasculares mayores (es decir, eventos coronarios mayores, accidentes cerebrovasculares y revascularizaciones coronarias), mortalidad por causa específica e incidencia de cáncer como la tasa (RR) por cada descenso de 1 mmol / L en el colesterol LDL. Comparamos las reducciones de riesgo proporcionales en diferentes subgrupos de edad mediante el uso de las pruebas estándar de χ2 para la heterogeneidad cuando hubo dos grupos, o la prueba de tendencia cuando hubo más de dos grupos.
Resultados: 14 483 (8%) de 186 854 participantes en los 28 ensayos tenían más de 75 años en el momento de la asignación al azar y la mediana de seguimiento fue de 4.9 años. En general, la terapia con estatinas o un régimen más intensivo de estatinas produjeron una reducción proporcional del 21% (RR 0.79, IC95%: 0.77–0.81) en los eventos vasculares mayores por una reducción de 1.0 mmol / L en el colesterol LDL. Observamos una reducción significativa en los eventos vasculares mayores en todos los grupos de edad. Aunque las reducciones proporcionales en los eventos vasculares mayores disminuyeron levemente con la edad, esta tendencia no fue estadísticamente significativa (ptrend = 0.06). En general, las estatinas o la terapia más intensiva produjeron una reducción proporcional del 24% (RR 0.76, IC95%: 0.73–0.79) en los eventos coronarios mayores por una reducción de 1.0 mmol / L en el colesterol LDL, y con el aumento de la edad observamos una tendencia hacia reducciones de riesgo proporcionales menores en eventos coronarios mayores (ptrend = 0.009). Observamos una reducción proporcional del riesgo de revascularización coronaria con tratamiento con estatinas en un 25% (RR 0.75, IC95%: 0.73–0.78) o un régimen de estatinas más intensivo por 1.0 mmol / L de descenso del colesterol LDL, que no difirió significativamente entre los grupos de edad (ptrend = 0.6). De manera similar, las reducciones proporcionales en el accidente cerebrovascular de cualquier tipo (RR 0.84, IC95% 0.80–0.89) no difirieron significativamente entre los grupos de edad (ptrend = 0 · 7). Después de la exclusión de cuatro ensayos que incluyeron solo pacientes con insuficiencia cardíaca o que se sometieron a diálisis renal (entre los cuales no se ha demostrado que la terapia con estatinas sea efectiva), la tendencia a reducciones de riesgo proporcionales menores con el aumento de la edad persistió para eventos coronarios mayores (tendencia = 0.01), y no fue significativo para los eventos vasculares mayores (ptrend = 0.3).
La reducción proporcional en los eventos vasculares mayores fue similar, independientemente de la edad, entre los pacientes con enfermedad vascular preexistente (ptrend = 0.2), pero fue menor a medida que aumntaba la edad en personas sin diagnóstico previo de enfermedad vascular (ptrend = 0.05). Encontramos una reducción proporcional del 12% (RR 0.88, IC95%: 0.85–0.91) en la mortalidad vascular por 1.0 mmol / L en el colesterol LDL, con una tendencia hacia reducciones proporcionales menores con la edad avanzada ( ptrend = 0.004), pero esta tendencia no persistió después de la exclusión de los ensayos de insuficiencia cardíaca o diálisis (ptrend = 0.2). El tratamiento con estatinas no tuvo efecto a ninguna edad sobre la mortalidad no vascular, la muerte por cáncer o la incidencia de cáncer.
Interpretación: el tratamiento con estatinas produce reducciones significativas en los eventos vasculares mayores independientemente de la edad, pero hay menos evidencia directa de beneficio entre los pacientes mayores de 75 años que no tienen evidencia de enfermedad vascular oclusiva. Esta limitación ahora está siendo abordada por ensayos adicionales.
Fondos: Consejo Nacional de Investigación Médica y de Salud de Australia, el Instituto Nacional de Investigación de Salud del Centro de Investigación Biomédica de Oxford, el Consejo de Investigación Médica del Reino Unido y la Fundación Británica del Corazón.
El artículo original:
Cholesterol Treatment Trialists' Collaboration. Efficacy and safety of statin therapy in older people: a meta-analysis of individual participant data from 28 randomised controlled trials. The Lancet 2019;393: 407-415.
Disponible en: http://bit.ly/2Lqb1vm