Prescrire 2019: para cuidar mejor, medicamentos a evitar

Prescrire International, 1 de abril de 2019

Por séptimo año consecutivo, Prescrire publica el informe de "medicamentos que deben evitarse para brindar una mejor atención". La evaluación de Prescrire del balance beneficio-riesgo de un medicamento en una situación determinada se basa en un procedimiento riguroso y colectivo: investigación documental metódica y reproducible, determinación de criterios de eficacia relevantes para los pacientes, priorización de los datos científicos según su nivel de evidencia, comparación versus tratamiento de referencia, consideración de los efectos adversos y su proporción de incertidumbre.

Los criterios por los que un medicamento es incluido en este listado son:

• Riesgo desproporcionado en comparación con los beneficios que aporta.

• Baja utilidad terapéutica por existir alternativas con un balance beneficio-riesgo más favorable.

• No ha demostrado eficacia más allá de un efecto placebo y presenta efectos adversos graves.

• Es un medicamento nuevo cuyo balance beneficio-riesgo es desconocido frente a otra alternativa.

Principales cambios en la actualización 2019.

Como resultado, algunos medicamentos se agregan a la lista, mientras que otros se eliminan en espera del resultado de nuestra reevaluación de su balance de daños y beneficios, o porque la compañía farmacéutica o una autoridad de salud decidieron retirarlos del mercado, o porque los nuevos datos demuestran que su balance de daños y beneficios ya no es claramente desfavorable en todas sus indicaciones.

Retirada del mercado.

Uno de los medicamentos incluidos en la revisión de Prescrire en 2018 de los medicamentos a evitar ya no se comercializa: la telitromicina, un antibiótico macrólido, que fue retirado en todo el mundo a principios de 2018 por la compañía (Prescrire Int n ° 196).

Balance de beneficio-beneficio bajo revisión.

Se eliminaron de la lista : selexipag, olaparib, omalizumab, panitumumab y vareniclina.

Selexipag oral, un agonista del receptor de prostaciclina autorizado para la hipertensión arterial pulmonar, se ha eliminado de la lista de este año, mientras que Prescrire reevalúa su balance de daños y beneficios a la luz de los nuevos datos publicados.

Varios medicamentos que anteriormente figuraban en la lista de medicamentos de Prescrire para evitar se han eliminado de la lista, porque los nuevos datos mostraron que su balance de daños y beneficios no es claramente desfavorable, o que son opciones útiles en situaciones excepcionales.

En pacientes con recaída de cáncer de ovario sensible al platino con una mutación del gen BRCA, olaparib prolonga el tiempo medio antes de la exposición a otro fármaco citotóxico por poco más de un año, pero sin prolongar la supervivencia. Este beneficio se produjo al costo de la exposición inmediata a los efectos adversos de olaparib, que son comunes y graves en aproximadamente el 10% de los pacientes (Prescrire Int n ° 200).

El omalizumab, un anticuerpo monoclonal anti-IgE, es una opción para los pacientes con asma grave en los casos raros en que los síntomas siguen siendo insoportables a pesar de las altas dosis de corticosteroides, o cuando los efectos adversos de la terapia con corticosteroides son intolerables. Tiene efectos adversos graves, incluidas reacciones anafilácticas, infecciones, eventos tromboembólicos arteriales, cardíacos y cerebrales, y trombocitopenia grave (Prescrire Int n ° 199). El mepolizumab también se eliminó de la lista de medicamentos para evitarlos a pesar de una evaluación inadecuada y un papel incierto, porque tiene cierta eficacia en este contexto, un mecanismo similar y efectos adversos similares.

En pacientes con cáncer colorrectal metastásico sin una mutación RAS, el anticuerpo monoclonal anti-EGFR panitumumab es una opción. Pero expone a cerca del 25% de los pacientes a efectos adversos graves y, a veces, fatales (Prescrire Int n ° 198).

De acuerdo con nuestra revisión de los datos disponibles en 2018 sobre vareniclina, su balance de beneficios y beneficios no es claramente desfavorable, aunque es menos favorable que el de la terapia de reemplazo de nicotina. Los efectos adversos de la vareniclina son principalmente trastornos neuropsiquiátricos en pacientes con antecedentes de enfermedad mental, así como trastornos cardíacos graves. A la luz de estos datos, parece preferible realizar intentos repetidos para dejar de fumar con productos que contienen nicotina en lugar de recurrir a la vareniclina (Prescrire Int n ° 196).

Adiciones a la revisión de este año de medicamentos para evitar:

Ulipristal 5 mg, mefenesina, oxomemazina.

Ulipristal 5 mg es mejor evitarlo en pacientes con fibromas uterinos debido a los efectos adversos hepáticos graves notificados en esta situación clínica desde su introducción en el mercado (Prescrire Int n ° 198; Rev Prescrire n ° 418).

Se agregaron otros cuatro medicamentos porque sus efectos adversos son desproporcionados en todas sus indicaciones autorizadas: mefenesina, un "relajante muscular"; oxomemazina, un antihistamínico sedante con actividad antimuscarínica y propiedades neurolépticas, autorizado como supresor de la tos; trinitrato de glicerilo tópico, un nitrato utilizado para la fisura anal; y el ácido obeticólico, un derivado del ácido biliar autorizado para la colangitis biliar primaria.

La cimetidina debe evitarse porque tiene muchas más interacciones farmacológicas que otros antagonistas de los receptores H2. Estas interacciones farmacológicas pueden causar efectos adversos graves, pero la cimetidina no tiene ventajas sobre otros antagonistas del receptor H2.

93 medicamentos autorizados que son más peligrosos que beneficiosos.

A principios de 2019, según los medicamentos examinados por Prescrire entre 2010 y 2018, que están autorizados en Francia o en la Unión Europea, se identificaron 93 medicamentos que son más peligrosos que beneficiosos en todas sus indicaciones autorizadas. 82 de estos medicamentos se comercializan en Francia (a).

 

Cáncer

• Defibrotida: antitrombótico aprobado para la enfermedad veno-oclusiva. No más eficacia en mortalidad o remisión que medidas sintomáticas. Mejor prevenir o utilizar tratamiento sintomático.

• Mifamurtida: osteosarcoma. No tiene eficacia demostrada en incrementar la supervivencia global. Riesgo de reacciones de hipersensibilidad, reacciones neurológicas y derrames pleurales y epicárdicos.

• Nintedanib: en cáncer pulmonar no microcitico. No ha demostrado incremento de supervivencia. Expone a numerosos efectos adversos (hemorragia, hipertensión, trombosis venosa, perforación digestiva)

• Panobinostat: en mieloma múltiple. No tiene eficacia demostrada en incrementar la supervivencia.

• Trabectidina: en ovario o sarcoma por su poca eficacia comparativa con otros tratamientos.

• Vandetanib: no demostró eficacia en aumentar la SG en el cáncer medular de tiroides. Expone a un tercio de los pacientes a efectos adversos graves. Mejor utilizar tratamientos sintomáticos

• Vinflunina: eficacia incierta en cáncer de vejiga avanzado o metastático.

 

 

Cardiología:

• Aliskiren: no ha demostrado disminución eventos cardiovasculares. Y en diabéticos los aumentaba.

• Dronedarona: antiarrítmico menos eficaz que amiodarona y con un perfil de efectos adversos similar.

• Fenofibrato, bezafibrato y ciprofibrato: poca eficacia en comparación a placebo y con riesgo de efectos adversos cutáneos, hematológicos y renales.

• Ivabradina: expone a problemas visuales y cardiovasculares (infarto y alteraciones del ritmo cardíaco). Se pueden considerar otras alternativas como amlodipino o verapamilo.

• Nicorandil: eficacia no demostrada y expone a reacciones cutáneas graves

• Olmesartan: por sus efectos GI que pueden llegar a dar diarreas crónicas y perdida de peso. Se recomienda usar otros antagonistas de la angiotensina II.

• Ranolazina: antianginoso con un perfil de efectos adversos negativo (problemas digestivos, psiquiátricos, palpitaciones, bradicardias, hipotension, etc) para el beneficio mínimo.

• Vernakalant: antiarrítmico intravenoso. Sin eficacia demostrada en cuanto a disminución de la mortalidad. Expone a múltiples alteraciones del ritmo cardíaco.

• Trimetazidina: eficacia incierta, únicamente cierto efecto sintomático en el angor.

 

 

Dermatología :

• Mequitazina anti H1. Eficacia modesta y riesgo de alteraciones del ritmo cardíaco. Mejor utilizar loratadina o cetirizina.

• Prometazina inyectable anti H1 para urticaria. Expone a necrosis cutáneas y gangrena en caso de extravasación. Más recomendable el uso de dexclorfeniramina intravenosa.

• Tacrolimus tópico en exemas, al exponer a riesgo de cáncer cutaneo y de linfomas. Eficacia no superior a un corticoide

 

 Dolor- Reumatología. Artrosis

AINES: De elección debería de utilizarse paracetamol. En algunos casos se puede considerar el ibuprofeno y naproxeno a la mínima dosis eficaz.

• Coxibs (celecoxib, etoricoxib y parecoxib): riesgo cardiovascular.

• Diclofenac y aceclofenac: exponen a un riesgo de efectos adversos cardiovasculares y muertes de origen cardiovascular superiores a otros AINEs igual de eficaces.

• Ketoprofeno gel: expone a riesgo de fotosensibilización.

• Piroxicam: expone a problemas digestivos y cutáneos.

• Capsaicina en parches: dolor neuropático. Poco incremento de eficacia respecto a placebo. Expone a irritaciones, dolores y quemaduras.

• Colchimax: mejor utilizar colchicina sola, ya que la presencia de diciclomina ayuda a enmascarar las diarreas (signo de toxicidad del fármaco).

• Mefenezina (crema) reacciones cutáneas graves

• Prednisolona + salicitalo de dipropilenglicol en aplicación cutánea por los efectos adversos de los corticoides y el riesgo de reacciones de hipersensibilidad de los salicilatos

• Quinina: riesgo de reacciones anafilácticas, problemas hematológicos, alteraciones cardíacas.

• Relajante muscular: metocarbamol al exponer a efectos adversos importantes, especialmente digestivos; tiocolchicosido con riesgo de convulsiones y ser genotoxico y teratógeno; y mefenezina que expone a somnolencia, náuseas, reacciones de hipersensibilidad y riesgo de abuso.

• Artrosis

• Diacereina: posibles efectos adversos digestivos (hemorragias digestivas) y riesgo de hepatitis.

  Glucosamina: riesgo de reacciones alérgicas y hepatitis.

 

Endocrinología:

• Bupropión+naltrexona: para pérdida de peso. Riesgo con el uso de una sustancia con similitud química a las anfetaminas (bupropión)

• Gliptinas (alogliptina, linagliptina, saxagliptina, sitagliptina, vildagliptina) : no han demostrada disminución de complicaciones tipo eventos CV, insuficiencia renal. Y también presentan un perfil de efectos adversos numeroso. Se recomienda metformina o glibenclamida o insulina y a su vez utilizar unos niveles de hemoblogina glicosilada menos estrictos.

• Orlistat: eficacia modesta. Problemas por carencia de vitaminas al alterar la absorción de éstas.

• Pioglitazona : por su perfil de efectos adversos negativo, principalmente insuficiencia cardíaca.

  Comentario Orlistat y fármacos para la pérdida de peso: al margen de la modificación de hábitos de vida, hasta inicio del 2019, no se conoce ningún tratamiento farmacológico que permita la pérdida de peso seguro y de efecto duradero. Algunos fármacos son utilizados con este fin, fuera de indicación en ficha, como son bupropion asociado a naltrexona (actúa molecularmente con un efecto semejante al producido por las anfetaminas) o topiramato (no exento de reacciones adversas neuropsiquiátricas, alteraciones visuales, litiasis renal, anemia y trastornos gastrointestinales).

  El orlistat es un inhibidor de las lipasas que tiene una eficacia modesta y temporal en la pérdida de peso (alrededor de 3,5kg de pérdida comparado con placebo entre 12-24 meses). Produce trastornos gastrointestinales frecuentes, y expone a insuficiencia hepática, fracturas óseas, disminución en la absorción de algunos fármacos (hormonas tiroideas, algunos antiepilépticos y anticonceptivos orales en casos de diarreas severas) y vitaminas liposolubles.

Comentario IDPP-4/gliptinas tienen un perfil de efectos secundarios elevados, a destacar: reacciones de hipersensibilidad graves (anafilaxia y síndrome de Stevens-Johnson); infecciones urinarias y de vías respiratorias; pancreatitis; penfigoide bulloso y obstrucciones intestinales. Como alternativas proponen el uso de metformina, en caso de ser insuficiente asociarla con una sulfonilureas o gliflocinas (empagliflozina) o la insulina. Sin embargo, también recomienda ser menos estrictos con los valores de la hemoglobina glicada en aquellas situaciones que lo permitan, especialmente en ancianos.

El inconveniente de no utilizar las gliptinas en la estela del abandono masivo (no justificado) de las sulfonilureas, es que acabaremos por introducir masivamente las glifocinas, las cuales tampoco están exentas de efectos secundarios, por lo que aún no hay consenso sobre el lugar que deberían ocupar en el tratamiento de la DM. La propia revista Prescrire reconoce los resultados del estudio EMPAREG, pero aconseja no precipitarse en su introducción.

 

Gastroentorologia

• Ácido obeticólico: para colangitis biliar primaria que no mejora el estado de salud del paciente ni en monoterapia ni en asociación con el ácido ursodesoxicólico. Puede llegar a empeorar la principal sintomatología de la enfermedad (prurito y fatiga) y expone a reacciones hepáticas graves, que pueden llegar a ser mortales.

• Domperidona, metopimazina y droperidol: por el riesgo de alteraciones cardiacas.

• Cimetidina: expone a interacciones y tiene un balance beneficio-riesgo peor que ranitidina

• Nifuroxazosida: antiinfeccioso para el tratamiento de las diarreas sin evidencia y expone a efectos inmunológicos graves. El tratamiento de elección es la rehidratación.

• Prucaloprida: eficacia modesta en el estreñimiento. Perfil de efectos adversos negativos con efectos adversos cardiovasculares y riesgo teratógeno.

• Trinitrato de gliceril: es una pomada al 0,4% para fisuras anales con eficacia no superior a un placebo y expone a cefalesas frecuentes y a veces graves. El tratamiento recomendado sería con analgesia con paracetamol y en algunos casos lidocaina típica. 

Comentario Domperidona: además de su débil eficacia, expone a efectos sobre el ritmo cardiaco (prolonga el intervalo QT) y a aumento de riesgo de muerte súbita. Como alternativa se propone se proponen para el tratamiento farmacológico del reflujo gastroesofágico, el omeprazol y como tratamiento de los vómitos, la metoclopramida, usándola a la menor dosis posible y haciendo seguimiento estrecho de las interacciones. El inconveniente es que el tratamiento farmacológico de los vómitos en lo niños queda muy limitado, ya que en ellos tanto metoclopramida como ondansetrón solo están autorizados para el tratamiento de los vómitos inducidos por la quimioterapia. Ondansetrón además tiene autorizada la indicación para el tratamiento parenteral de los vómitos postoperatorios, pero no para los vómitos comunes.

 

 

Ginecologia

• Estrogenos conjugados+bazedoxifeno: por falta de evaluación del riesgo de trombosis y de cáncer hormonodependiente.

• Ulipristal 5 mg: para fibromiomas uterinos que expone a reacciones hepáticas graves que pueden incluso requerir un trasplante hepático. Existen otras opciones terapéuticas menos peligrosas.

• Tibolona: para el tratamiento hormonal sustitutivo en mujeres menopáusicas. Expone a alteraciones cardiovasculares y riesgo de cáncer de mama o de ovario.

 

 

Infecciosas

Moxifloxacino: consideran que su perfil de eficacia no es mejor  que el resto y que expone a riesgos importantes como hepatitis fulminante, y problemas cardiacos. Se pueden utilizar alternativas como ciprofloxacino o ofloxacino.

 

Osteoporosis

• Recomienda alendronato y raloxifeno por su mejor perfil beneficio-riesgo.

• Denosumab a dosis de 60 mg: eficacia modesta en la prevención de fracturas en osteoporosis. Efectos adversos graves: dolores musculoesqueleticos e infecciones.

Comentario denosumab: según la guía NICE de 2010 este anticuerpo monoclonal, sólo estaría indicado en la prevención primaria y secundaria de fracturas cuando los bifosfonatos no son tolerados. Sin embargo, en nuestro medio es frecuente que sea prescrito como primera opción terapéutica en determinados servicios hospitalarios. Por otra parte, es frecuente también que se prescriba en mujeres que ya han seguido un ciclo con bifosfonatos de 5 años, por aquello de que se desconoce su beneficio más allá de ese tiempo de uso.

De acuerdo con Prescrire, denosumab presenta un efecto muy modesto en la prevención de fracturas osteoporóticas y no ha demostrado eficacia en la perdida ósea debida al cáncer de próstata. Expone de forma desproporcionada a algias, fracturas múltiples tras la retirada del fármaco, osteonecrosis mandibular, así como a infecciones graves (como endocarditis) y aumento del riesgo de tumores, ligadas a sus efectos inmunosupresores.

La reducción de la DMO y el aumento rebote de las fracturas tras su retirada es un problema especialmente preocupante que merece especial consideración, y que por sí solo cuestiona todo el valor de este fármaco. Este hecho en la práctica suponen la dependencia de por vida de este fármaco, o bien su sustitución por un bifosfonato, algo que ya no podría hacer si precisamente se introdujo denosumab tras 5 años de tratamiento previo con un bifosfonato

Para el tratamiento de la osteoporosis, cuando las medidas no farmacológicas e higiénico-dietéticas no son efectivas, el ácido alendrónico o el raloxifeno, deberían ser alternativas ya que presentan un mejor balance beneficio-riesgo, a pesar de las limitaciones importantes de estos medicamentos. En definitiva, de acuerdo con las actuales recomendaciones de Prescrire, y por tanto descartado el tratamiento con denosumab, cuando un paciente ha estado en tratamiento con un bifosfonato durante 5 años ya no se le debería de prescribir ningún otro tratamiento, salvo calcio y vitamina D. Y lo más importante, para la disminución de densidad mineral ósea no se conoce ningún medicamento eficaz en el momento actual.

 

 

Otorrinonaringología  Neumonología

• Ambroxol y bromhexina: no eficacia clínica demostrada superior al placebo. Expone a reacciones anafilácticas y a reacciones cutáneas graves, demasiado importantes para el poco beneficio clínico demostrado.

• Descongestionantes nasales (efedrina, nafazolina, oximetazolina , fenilefrina pseudoefedrina, tuaminoheptano): problemas cardiovasculares que pueden llegar a ser graves, a pesar de la indicación para la que están dirigidos.

• Folcodina: opioide usado para el tratamiento de la tos. Riesgo de sensibilización a curares, que no pasa con otros opioides. Mejor utilizar dextrometorfano.

• Manitol inhalado: mucolítico. No eficacia demostrada, expone a broncoespasmos. Es mejor utilizar otros mucolíticos, como la dornasa alfa.

• Nintedanib: en fibrosis pulmonar idiopática. Sin eficacia demostrada en cuanto al incremento de la supervivencia global, disminución de la fibrosis o de la sintomatología. Expone a alteraciones hepáticas y a numerosas efectos adversos graves (trombosis venosa, hemorragia, hipertensión, perforación digestiva) por el mecanismo antiangiogénico.

• Oxomemazina: expone a efectos adversos (sedantes y atropínicos) importantes estando indicando en tratamiento sintomático de la tos

• Roflumilast: inhibidor de la fosfodiesterasa 4 sin eficacia en mortalidad ni en calidad de vida en pacientes con epoc grave. Efectos adversos digestivos, pérdida de peso y psiquiátricos. Existen otras opciones terapéuticas.

• Tixocortol en pulverización bucal: para los dolores de garganta, expone a reacciones adversas graves (edemas cutaneomucosos, glositis) . Es de elección usar paracetamol.

Comentario Mucolíticos y antitusivos: Son productos placebo con importantes efectos secundarios. Son de uso frecuente y los pacientes los adquieren de forma directa en las farmacias. Hasta el momento actual el único mucolítico que ha demostrado cierta eficacia es la n-acetilcisteína en pacientes con EPOC grave y bronquiectasias, en dosis de 600mg cada 24h, aunque en algunos casos se ha descrito que puede empeorar exacerbaciones agudas de EPOC.

   -Ambroxol: no tiene eficacia clínica demostrada más allá del efecto placebo. Expone a reacciones anafilácticas y reacciones cutáneas muy graves, en algunas ocasiones mortales, como el síndrome de Stevens-Johson y síndrome de Lyell.
 -Oxomemazina: antihistamínico (antiH1) sedativo y con efecto atropínico con propiedades neurolépticas. Expone a efectos secundarios desproporcionados para el tratamiento de la tos. La guía propone el uso del dextrometorfano como antitusivo, a pesar de sus limitaciones. 

Neurologia

• Esclerosis: de elección se debería considerar el inf beta. Alemtuzumab, natalizumab y teriflunomida presentan un perfil de efectos adversos negativos.

• Flunarizina y oxetorona: para la migraña, con una eficacia modesta y exponen a efectos adversos extrapiramidales. Oxetoreno expone a diarreas graves.

• Tratamiento del Alzheimer: ningun medicamento ha demostrado eficacia en retrasar la evolución de la enfermedad: donepezilo, galantamina, rivastigmina, memantina.

• Tolcapona: riesgo de alteraciones hepáticas graves

 

 

Oftalmologia

• Ciclosporina en colirio: en la sequedad ocular con queratitis severa. Expone a múltiples molestias oculares, efectos inmunosupresores y riesgo de cánceres oculares. Sin eficacia demostrada.

• Idebenona: sin eficacia mayor que la del placebo en la neuropatia óptica de leber y expone a un pérfil de efectos adversos negativo.

 

 

Psiquiatría

• Agomelatina: eficacia no demostrada. Perfil efectos adversos que expone a hepatitis, pancreatitis y alteraciones cutáneas.

• Bupropion: el tratamiento más recomendado es la terapia sustitutiva con nicotina.

• Citalopram y escitalopram: por su riesgo de prolongación del intervalo qt y riesgo de torsade de pointes en comparación con otros antidepresivos.

• Dapoxetina: eficacia muy modesta en mejoría de la eyaculación precoz.

• Duloxetina: alteraciones cardiacas por su actividad noradrenergica. También presenta riesgo hepatitis e hipersensibilidad.

• Etifoxina: eficacia mal demostrada para la ansiedad.

• Milnacipran y venlafaxina: presenta un perfil cardíaco negativo.

• Tianeptina:eficacia no demostrada y riesgo de hepatitis.

 

 el artículo

 Towards better patient care: drugs to avoid 
in 2019

Prescrire International, April 2019. 28(203): 108-10

completo en http://bit.ly/2OOvLuQ

ver también 

Prescrire- Medicamentos a evitar - Actualización 2018

Prescrire: medicamentos a evitar - 2017

Medicamentos a evitar. Actualización 2016 (traducción del listado de Prescrire)