Resurgimiento de COVID-19 en Manaus, Brasil, a pesar de la alta seroprevalencia

en Manaus, Brasil, un estudio de donantes de sangre indicó que el 76% (IC del 95%: 67-98) de la población había sido infectada con SARS-CoV-2 en octubre de 2020. También se estimaron altas tasas de ataque de SARS-CoV-2 en muestras basadas en la población de otros lugares de la cuenca del Amazonas, por ejemplo, Iquitos, Perú 70% (67–73) .3 La tasa de ataque de SARS-CoV-2 estimada en Manaus estaría por encima del umbral teórico de inmunidad colectiva (67%), dado un número básico de reproducción de casos (R0) de 3,4 En este contexto, el aumento abrupto en el número de ingresos hospitalarios por COVID-19 en Manaos durante enero de 2021 (3431 del 1 al 19 de enero de 2021, frente a 552 del 1 al 19 de diciembre de 2020) es inesperado y preocupante  Lancet 27 de enero de 2021

Después de contener inicialmente el síndrome respiratorio agudo severo coronavirus 2 (SARS-CoV-2), muchos países europeos y asiáticos tuvieron un resurgimiento de COVID-19 consistente con una gran proporción de la población que permaneció susceptible al virus después de la primera ola epidémica.

Por el contrario, en Manaus, Brasil, un estudio de donantes de sangre indicó que el 76% (IC del 95%: 67-98) de la población había sido infectada con SARS-CoV-2 en octubre de 2020.2 También se estimaron altas tasas de ataque de SARS-CoV-2 en muestras basadas en la población de otros lugares de la cuenca del Amazonas, por ejemplo, Iquitos, Perú 70% (67–73) .3 La tasa de ataque de SARS-CoV-2 estimada en Manaus estaría por encima del umbral teórico de inmunidad colectiva (67%), dado un número básico de reproducción de casos (R0) de 3,4 En este contexto, el aumento abrupto en el número de ingresos hospitalarios por COVID-19 en Manaos durante enero de 2021 (3431 del 1 al 19 de enero de 2021, frente a 552 del 1 al 19 de diciembre de 2020) es inesperado y preocupante (ver figura) .

Luego de una gran epidemia que alcanzó su punto máximo a fines de abril de 2020, las hospitalizaciones por COVID-19 en Manaus se mantuvieron estables y bastante bajas durante 7 meses de mayo a noviembre, a pesar de la relajación de las medidas de control de COVID-19 durante ese período (figura).

Figura COVID-19 Hospitalizaciones, exceso de muertes y Rt en Manaus, Brasil, 2020-21

Hay al menos cuatro posibles explicaciones no excluyentes entre sí para el resurgimiento del COVID-19 en Manaus.

Primero, la tasa de ataque de SARS-CoV-2 podría haberse sobreestimado durante la primera ola y la población permaneció por debajo del umbral de inmunidad colectiva hasta principios de diciembre de 2020. En este escenario, el resurgimiento podría explicarse por una mayor mezcla de infectados e individuos susceptibles durante diciembre. La estimación del 76% de infecciones pasadas2 podría haber sido sesgado al alza debido a los ajustes de la seroprevalencia observada del 52,5% (IC del 95%: 47,6–57,5) en junio de 2020, para tener en cuenta la disminución de anticuerpos. Sin embargo, incluso este límite inferior debería conferir una importante inmunidad a la población para evitar un brote mayor. Además, las comparaciones de los donantes de sangre con los datos del censo no mostraron diferencias importantes en una variedad de variables demográficas, 2 y se espera que la exclusión obligatoria de donantes con síntomas de COVID-19 subestime la verdadera exposición de la población al virus. Reanálisis y comparación de modelos11 por grupos independientes ayudará a informar los modelos más adecuados para la disminución de anticuerpos y la representatividad de los donantes de sangre.

En segundo lugar, es posible que la inmunidad contra la infección ya haya comenzado a disminuir en diciembre de 2020, debido a una disminución general de la protección inmunológica contra el SARS-CoV-2 después de una primera exposición. Disminución de los títulos de anticuerpos IgG anti-nucleocápsida observada en donantes de sangre2 podría reflejar una pérdida de protección inmunológica, aunque la inmunidad al SARS-CoV-2 depende de una combinación de respuestas de células B y células T.

Un estudio de trabajadores de la salud del Reino Unido13 demostraron que la reinfección por SARS-CoV-2 es poco común hasta 6 meses después de la infección primaria. Sin embargo, la mayoría de las infecciones por SARS-CoV-2 en Manaus ocurrieron entre siete y ocho meses antes del resurgimiento en enero de 2021; esto es más largo que el período cubierto por el estudio del Reino Unido, 13 pero, sin embargo, sugiere que es poco probable que la inmunidad menguante por sí sola explique completamente el reciente resurgimiento. Además, la movilidad de la población en Manaos disminuyó desde mediados de noviembre de 2020, con una fuerte reducción a fines de diciembre de 2020,14 sugiriendo que el cambio de comportamiento no explica el resurgimiento de las hospitalizaciones.

En tercer lugar, los linajes del SARS-CoV-2 podrían evadir la inmunidad generada en respuesta a una infección previa.15 Tres linajes de SARS-CoV-2 detectados recientemente (B.1.1.7, B.1.351 y P.1) son inusualmente divergentes y cada uno posee una constelación única de mutaciones de importancia biológica potencial16, 17, 18. De estos, dos están circulando en Brasil (B.1.1.7 y P.1) y uno (P.1) fue detectado en Manaos el 12 de enero de 2021.16 Un caso de reinfección por SARS-CoV-2 se ha asociado con el linaje P.1 en Manaus19 que acumuló diez mutaciones únicas de proteína de pico, incluidas E484K y N501K.16  Además, el linaje P.2 recientemente clasificado (sublinaje de B.1.128 que acumuló de forma independiente la mutación pico E484K) ahora se ha detectado en varios lugares de Brasil, incluido Manaus.20 Se han detectado variantes de P.2 con la mutación E484K en dos personas que han sido reinfectadas con SARS-CoV-2 en Brasil, 21 , 22 y existe evidencia in vitro de que la presencia de la mutación E484K reduce la neutralización por anticuerpos policlonales en sueros convalecientes15.

En cuarto lugar, los linajes de SARS-CoV-2 que circulan en la segunda ola podrían tener una transmisibilidad inherente más alta que los linajes preexistentes que circulan en Manaus. El linaje P.1 se descubrió por primera vez en Manaus.16  En un estudio preliminar, este linaje alcanzó una alta frecuencia (42%, 13 de 31) entre las muestras de genoma obtenidas de casos de COVID-19 en diciembre de 2020, pero estuvo ausente en 26 muestras recolectadas en Manaus entre marzo y noviembre de 2020.16 Hasta ahora, se sabe poco sobre la transmisibilidad del linaje P.1, pero comparte varias mutaciones adquiridas de forma independiente con los linajes B.1.1.7 (N501Y) y B.1.325 (K417N / T, E484K, N501Y) que circulan en Reino Unido y Sudáfrica, que parecen tener una mayor transmisibilidad.18

Se necesitan datos de rastreo de contactos e investigación de brotes para comprender mejor la transmisibilidad relativa de este linaje.

Los nuevos linajes de SARS-CoV-2 pueden impulsar un resurgimiento de casos en los lugares donde circulan si tienen una mayor transmisibilidad en comparación con los linajes circulantes preexistentes y si están asociados con un escape antigénico. Por esta razón, las características genéticas, inmunológicas, clínicas y epidemiológicas de estas variantes del SARS-CoV-2 deben investigarse rápidamente.

Por el contrario, si el resurgimiento en Manaus se debe a la disminución de la inmunidad protectora, se deberían esperar escenarios de resurgimiento similares en otros lugares. La vigilancia serológica y genómica sostenida en Manaos y en otros lugares es una prioridad, con monitoreo simultáneo de reinfecciones por SARS-CoV-2 y la implementación de intervenciones no farmacéuticas.

También es crucial determinar la eficacia de las vacunas COVID-19 existentes contra variantes en el linaje P.1 y otros linajes con posibles variantes de escape inmunológico. El genotipado de virus de pacientes con COVID-19 que no fueron protegidos por la vacunación en los ensayos clínicos nos ayudaría a comprender si hay frecuencias específicas de linaje subyacentes a la reinfección. Los protocolos y hallazgos de tales estudios deben coordinarse y compartirse rápidamente dondequiera que surjan y se propaguen tales variantes.

Dado que el intercambio rápido de datos es la base para el desarrollo y la implementación de medidas viables de control de enfermedades durante emergencias de salud pública, estamos compartiendo abiertamente en tiempo real datos de encuestas serológicas curadas mensuales de donantes de sangre a través del Centro Brasil-Reino Unido para el Descubrimiento, Diagnóstico y Genómica de Arbovirus y el sitio web de GitHub del Centro de Epidemiología (CADDE) y continuará compartiendo datos de secuencias genéticas y resultados de Manaus a través de plataformas de datos de acceso abierto como GISAID y Virological.

El trabajo

Ester C Sabino, Lewis F Buss, Maria P S Carvalho, Carlos A Prete Jr, Myuki A E Crispim, Nelson A Fraiji, et al. Resurgence of COVID-19 in Manaus, Brazil, despite high seroprevalence Lancet January 27, 2021DOI:https://doi.org/10.1016/S0140-6736(21)00183-5

En https://bit.ly/36nlU9A

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