Tratamiento médico vs stent en la estenosis arterial intracraneal grave y sintomática

Resumen

Importancia: los ensayos aleatorizados anteriores generalmente han mostrado daño o ningún beneficio de la colocación de stents agregada a la terapia médica para pacientes con estenosis aterosclerótica intracraneal grave sintomática, pero sigue siendo incierto si una mejor selección de pacientes y cirujanos más experimentados podrían dar lugar a mejores resultados.

Objetivo: comparar la colocación de stent más tratamiento médico frente al tratamiento médico solo en pacientes con estenosis aterosclerótica intracraneal grave sintomática.

Diseño, ámbito y participantes: ensayo multicéntrico, abierto, aleatorizado, con evaluador de resultados cegado, realizado en 8 centros en China. Un total de 380 pacientes con accidente isquémico transitorio o accidente cerebrovascular isquémico en territorio no incapacitante, no perforante (definido como no del tronco encefálico o de los ganglios basales) atribuido a estenosis intracraneal severa (70%-99%) y más allá de una duración de 3 semanas desde el último inicio de síntomas isquémicos fueron reclutados entre el 5 de marzo de 2014 y el 10 de noviembre de 2016, y se les dio seguimiento durante 3 años (seguimiento final: 10 de noviembre de 2019).

Intervenciones: terapia médica más colocación de stent (n = 176) o terapia médica sola (n = 182). La terapia médica incluyó terapia antiplaquetaria doble durante 90 días (terapia antiplaquetaria única a partir de entonces) y control de factores de riesgo de accidente cerebrovascular.

Principales resultados y medidas: el resultado primario fue un compuesto de accidente cerebrovascular o muerte dentro de los 30 días o accidente cerebrovascular en el territorio de la arteria que calificó al paciente para el estudio más allá de los 30 días hasta 1 año. Hubo 5 resultados secundarios, incluido el accidente cerebrovascular en el territorio de la arteria de calificación a los 2 y 3 años, así como la mortalidad a los 3 años.

Resultados: entre 380 pacientes aleatorizados, 358 fueron confirmados como elegibles  (edad media, 56,3 años; 263 hombres [73,5%]) y 343 (95,8%) completaron el ensayo. Para el grupo de colocación de stent más tratamiento médico frente al tratamiento médico solo, no se encontraron diferencias significativas para el resultado primario de riesgo de accidente cerebrovascular o muerte (8,0 % [14/176] frente a 7,2 % [13/181]; diferencia, 0,4 % [95 % IC, -5,0 % a 5,9 %]; cociente de riesgos instantáneos, 1,10 [IC 95 %, 0,52-2,35]; P = 0,82). De los 5 criterios de valoración secundarios preespecificados, ninguno mostró una diferencia significativa, incluido el ictus, en el territorio de la arteria calificador a los 2 años (9,9 % [17/171] frente a 9,0 % [16/178]; diferencia, 0,7 % [IC del 95 %, − 5,4 % a 6,7 ​​%]; cociente de riesgos instantáneos, 1,10 [IC del 95 %, 0,56-2,16]; P = 0,80) y 3 años (11,3 % [19/168] frente a 11,2 % [19/170]; diferencia, −0,2 % [IC 95 %, -7,0 % a 6,5 ​​%]; cociente de riesgos instantáneos, 1,00 [IC 95 %, 0,53-1,90]; P > 0,99). La mortalidad a los 3 años fue del 4,4 % (7/160) en el grupo de colocación de stent más tratamiento médico frente al 1,3 % (2/159) en el grupo de tratamiento médico solo (diferencia, 3,2 % [IC del 95 %, −0,5 % a 6,9 %] , cociente de riesgos instantáneos, 3,75 [IC 95 %, 0,77-18,13], p = 0,08).

Conclusiones y relevancia: en los pacientes con accidente isquémico transitorio o accidente cerebrovascular isquémico debido a estenosis aterosclerótica intracraneal grave sintomática, la adición de angioplastia transluminal percutánea y colocación de stent al tratamiento médico, en comparación con el tratamiento médico solo, no produjo diferencias significativas en el riesgo de accidente cerebrovascular o muerte. dentro de los 30 días o accidente cerebrovascular en el territorio de la arteria calificada más allá de los 30 días hasta 1 año. Los hallazgos no respaldan la adición de la angioplastia transluminal percutánea y la colocación de stents a la terapia médica para el tratamiento de pacientes con estenosis aterosclerótica intracraneal grave sintomática.

Registro de ensayo ClinicalTrials.gov: NCT01763320

El estudio original:

Gao P, Wang T, Wang D, et al. Effect of Stenting Plus Medical Therapy vs Medical Therapy Alone on Risk of Stroke and Death in Patients With Symptomatic Intracranial Stenosis: The CASSISS Randomized Clinical Trial. JAMA. 2022;328(6):534–542. doi:10.1001/jama.2022.12000

Disponible en: https://bit.ly/3QAa803