Anticuerpos monoclonales PCSK9 para la prevención cardiovascular primaria y secundaria
los inhibidores de PCSK9 reducen LDL-C. La evidencia disponible sugiere que el uso de inhibidores de PCSK9 probablemente conduzcan a poca o ninguna diferencia en la mortalidad. La evidencia sobre la eficacia y seguridad relativa cuando se compararon los inhibidores de PCSK9 con los tratamientos activos fue de baja a muy baja calidad (GRADE); los períodos de seguimiento fueron cortos y los eventos fueron pocos. Debido a la inclusión predominante de pacientes en alto riesgo en estos estudios, la aplicabilidad de los resultados a la prevención primaria es muy limitada. Por último, las diferencias de riesgo estimados que indican los inhibidores de PCSK9 cambian sólo modestamente riesgos absolutos (a menudo a menos del 1%).
Rev Cochrane, 28 de abril de 2017
Pregunta de investigación
Describir la efectividad y la seguridad de los inhibidores de PCSK9 para la prevención de las enfermedades cardiovasculares.
Antecedentes
A pesar de la disponibilidad de terapias con fármacos eficaces (estatinas o ezetimiba) que reducen el colesterol de baja densidad(LDL-C), la enfermedad cardiovascular (ECV) sigue siendo una causa importante de mortalidad y morbilidad. Una reducción adicional del LDL-C puede justificarse, especialmente para los pacientes que no responden a terapias ecxistentes para la reducción de LDL-C, o estpan imposibilitados de utilizarlas. La inhibición de PCSK9 producido por anticuerpos monoclonales (inhibidores de PCSK9) puede reducir aún más los niveles de LDL-C y el riesgo de ECV.
Características del estudio
Los revisores identificaron 20 estudios que evaluaron los efectos de los inhibidores de PCSK9 en participantes con alto riesgo de enfermedades cardiovasculares; los estudios se llevaron a cabo en clínicas para pacientes externos. Los revisores identificaron los estudios incluidos, a través de búsquedas bibliográficas por medios través electrónico llevados a cabo hasta mayo de 2016 y agregaron tres grandes ensayos publicado en marzo de 2017.
Resultados clave
Los inhibidores de PCSK9 constituyen una clase de fármacos que disminuyen LDL-C y por lo tanto puede disminuir la incidencia de las enfermedades cardiovasculares. Se examinaron los resultados de 20 estudios, que mostraron efectos beneficiosos sobre las concentraciones de colesterol en la sangre de los inhibidores de PCSK9 tanto en seis meses y un año de seguimiento. A pesar de que la magnitud de este efecto beneficioso difirió entre los estudios, todos mostraron efectos beneficiosos. En las comparaciones de los inhibidores de PCSK9 frente a no inhibidores de PCSK9, la evidencia actual sugiere que los inhibidores de PCSK9 disminuyen la incidencia de las enfermedades cardiovasculares, sin afectar la incidencia de la mortalidad por todas las causas. En las comparaciones de los inhibidores de PCSK9 versus tratamientos alternativos (más) establecidos como las estatinas o ezetimiba, es insuficiente evidencia de alta calidad. Las diferencias en el riesgo entre personas tratadas con y sin inhibidores PCKS9 sugieren que el beneficio absoluto del tratamiento probablemente será modesto (por ejemplo, <1% de cambio en el riesgo).
Calidad de las pruebas
La mayoría de los ensayos controlados aleatorios incluidos (ECA) fueron diseñados para explorar asociaciones de biomarcadores; Sin embargo, todos los ensayos fueron financiados por la industria, la evaluación GRADE reveló que la calidad de las pruebas fue moderada. Para las asociaciones con objetivos clínicos (mortalidad y ECV), la calidad de las pruebas fue moderada (comparación con placebo) a muy bajo (comparaciones con estatina y ezetimiba).
Conclusiones de los autores:
En el seguimiento de corto plazo a medio plazo, los inhibidores de PCSK9 reducen LDL-C. Los estudios con tiempo de seguimiento a medio plazo (el seguimiento mediano más largo registrado fue de 26 meses) informó que los inhibidores de PCSK9 (en comparación con placebo) disminuyeron el riesgo de ECV, pero puede haber aumentado el riesgo de cualquier evento adverso (impulsada por los ensayos SPIRE-1 y - 2 ). La evidencia disponible sugiere que el uso de inhibidores de PCSK9 probablemente conduzcan a poca o ninguna diferencia en la mortalidad. La evidencia sobre la eficacia y seguridad relativa cuando se compararon los inhibidores de PCSK9 con los tratamientos activos fue de baja a muy baja calidad (GRADE); los períodos de seguimiento fueron cortos y los eventos fueron pocos.
Se necesitan ensayos grandes con un seguimiento más prolongado para evaluar los inhibidores de PCSK9 versus tratamientos activos, así como el placebo. Debido a la inclusión predominante de pacientes en alto riesgo en estos estudios, la aplicabilidad de los resultados a la prevención primaria es muy limitada. Por último, las diferencias de riesgo estimados que indican los inhibidores de PCSK9 cambian sólo modestamente riesgos absolutos (a menudo a menos del 1%).
la revisión
Schmidt AF, Pearce LS, Wilkins JT, Overington JP, Hingorani AD, Casas JP. PCSK9 monoclonal antibodies for the primary and secondary prevention of cardiovascular disease. Cochrane Database of Systematic Reviews 2017, Issue 4. Art. No.: CD011748. DOI: 10.1002/14651858.CD011748.pub2