Rol de los inhibidores de PCSK9 y el ezetimibe en la prevención cardiovascular
Ezetimibe o los inhibidores de PCSK9 pueden reducir el infarto de miocardio no fatal y el accidente cerebrovascular en adultos con riesgo cardiovascular muy alto o alto que reciben dosis máximas toleradas o son intolerantes a las estatinas, pero no en aquellos con riesgo cardiovascular moderado y bajo. British Medical Journal, 4 de mayo de 2022.
Resumen
Objetivo: comparar el impacto de la ezetimiba y los inhibidores de la proproteína convertasa subtilisina/kexina tipo 9 (PCSK9) sobre los resultados cardiovasculares en adultos que toman la terapia con estatinas máximamente tolerada o que son intolerantes a las estatinas.
Diseño: Metanálisis en red.
Fuentes de datos: Medline, EMBASE y Cochrane Library hasta el 31 de diciembre de 2020.
Criterios de elegibilidad para la selección de estudios: Ensayos controlados aleatorios de ezetimiba e inhibidores de PCSK9 con ≥500 pacientes y seguimiento de ≥6 meses.
Principales medidas de resultado: Realizamos metanálisis de red de efectos fijos frecuentistas y GRADE (graduación de recomendaciones, evaluación, desarrollo y evaluación) para evaluar la certeza de la evidencia. Los resultados incluyeron riesgos relativos (RR) y riesgos absolutos por cada 1000 pacientes tratados durante cinco años por infarto de miocardio (IM) no fatal, accidente cerebrovascular no fatal, mortalidad por todas las causas y mortalidad cardiovascular. Estimamos las diferencias de riesgo absoluto asumiendo un RR constante (estimado a partir de un metanálisis en red) entre diferentes tratamientos iniciales y umbrales de riesgo cardiovascular; la calculadora de riesgo PREDICT estimó el riesgo cardiovascular en prevención primaria y secundaria. Los pacientes se clasificaron en riesgo cardiovascular bajo a muy alto. Un panel de guías y autores de revisión sistemática establecieron las diferencias mínimas importantes (MID) de 12 por 1000 para IM y 10 por 1000 para accidente cerebrovascular.
Resultados: Identificamos 14 ensayos que evaluaron ezetimiba e inhibidores de PCSK9 entre 83 660 adultos que usaban estatinas. La adición de ezetimiba a las estatinas redujo el IM (RR 0,87 [intervalo de confianza del 95%: 0,80 a 0,94]) y el accidente cerebrovascular (RR 0,82 [0,71 a 0,96]), pero no la mortalidad por todas las causas (RR 0,99 [0,92 a 1,06]) o la mortalidad cardiovascular (RR 0,97 (0,87 a 1,09)). De manera similar, agregar el inhibidor de PCSK9 a las estatinas redujo el IM (0,81 (0,76 a 0,87)) y el accidente cerebrovascular (0,74 (0,64 a 0,85)), pero no todas las causas (0,95 (0,87 a 1,03)) o la mortalidad cardiovascular (0,95 (0,87 a 1,03) ). Entre los adultos con un riesgo cardiovascular muy alto, era probable que agregar el inhibidor de PCSK9 redujera el infarto de miocardio (16 por 1000) y el accidente cerebrovascular (21 por 1000) (certeza moderada a alta); mientras que era probable que agregar ezetimiba redujera el accidente cerebrovascular (14 por 1000), pero la reducción de IM (11 por 1000) (certeza moderada) no alcanzó la MID. Agregar ezetimiba al inhibidor de PCSK9 y estatina puede reducir el accidente cerebrovascular (11 por 1000), pero la reducción de IM (9 por 1000) (certeza baja) no alcanzó la MID. Agregar inhibidores de PCSK9 a las estatinas y la ezetimiba puede reducir el infarto de miocardio (14 por 1000) y el accidente cerebrovascular (17 por 1000) (certeza baja). Entre los adultos con alto riesgo cardiovascular, la adición del inhibidor de PCSK9 probablemente redujo el IM (12 por 1000) y el accidente cerebrovascular (16 por 1000) (certeza moderada); el agregado de ezetimiba probablemente redujo el accidente cerebrovascular (11 por 1000), pero la reducción del IM no logró la MID (8 por 1000) (certeza moderada). Agregar ezetimiba al inhibidor de PCSK9 y estatinas no redujo los resultados más allá de MID, mientras que agregar inhibidor de PCSK9 a ezetimiba y estatinas puede reducir el accidente cerebrovascular (13 por 1000). Estos efectos fueron consistentes en pacientes intolerantes a las estatinas. Entre los grupos de riesgo cardiovascular moderado y bajo, agregar un inhibidor de PCSK9 o ezetimiba a las estatinas produjo poco o ningún beneficio para el infarto de miocardio y el accidente cerebrovascular.
Conclusiones: Ezetimibe o los inhibidores de PCSK9 pueden reducir el infarto de miocardio no fatal y el accidente cerebrovascular en adultos con riesgo cardiovascular muy alto o alto que reciben terapia con estatinas toleradas al máximo o son intolerantes a las estatinas, pero no en aquellos con riesgo cardiovascular moderado y bajo.