Triple terapia antiagregante plaquetaria con aspirina, clopidogrel y dipiridamol frente a clopidogrel, aspirina o dipiridamol solos en pacientes con isquemia cerebral aguda (TARDIS): ensayo de superioridad de fase 3 aleatorizado y abierto

Lancet, 20 de diciembre de 2017 Después de 3096 pacientes asignados aleatoriamente (más del 70% del tamaño de muestra objetivo de 4200 pacientes), el comité de control de datos recomendó que se detuviera el ensayo por futilidad (para el criterio de valoración primario y debido a un mayor riesgo de hemorragia, en particular hemorragia fatal, en el grupo de terapia intensiva En pacientes con isquemia cerebral reciente, el tratamiento antiagregante plaquetario intensivo (triple terapia) no reduce la incidencia ni la gravedad de los accidentes cerebrovasculares recurrentes o el AIT, pero sí aumenta significativamente el riesgo de hemorragia mayor. La triple terapia antiplaquetaria no debe usarse en la práctica clínica habitual.

Lancet, 20 de diciembre de 2017

Antecedentes: La terapia antiplaquetaria intensiva con tres agentes podría ser más efectiva que el tratamiento de referencia para prevenir los eventos recurrentes en pacientes con isquemia cerebral aguda. El objetivo fue comparar la seguridad y la eficacia de la terapia antiagregante plaquetaria intensiva (combinando aspirina, clopidogrel y dipiridamol) con la de la terapia antiplaquetaria basada en las pautas actuales.

Métodos: Se realizó un ensayo internacional, prospectivo, aleatorizado, ciego y abierto en participantes adultos con accidente cerebrovascular isquémico o ataque isquémico transitorio (AIT) dentro de las 48 h del inicio. Los participantes fueron asignados en una proporción de 1: 1 utilizando la asignación al azar por computadora a recibir dosis de carga y luego 30 días de terapia antiplaquetaria intensiva (75 mg de aspirina combinada, 75 mg de clopidogrel y 200 mg de dipiridamol dos veces al día) o terapia basada en las pautas actuales (que comprende clopidogrel, aspirina y dipiridamol solos o combinados). La asignación al azar se estratificó por país y por evento índice, y se minimizó con los factores iniciales de pronóstico, el uso de medicamentos, el tiempo hasta la asignación al azar, los factores relacionados con el accidente cerebrovascular y la trombólisis. El resultado primario ordinal fue la incidencia combinada y la gravedad de cualquier accidente cerebrovascular recurrente (isquémico o hemorrágico, evaluado mediante la escala de Rankin modificada) o AIT en un plazo de 90 días, mediante seguimiento telefónico central con enmascaramiento hasta la asignación del tratamiento y analizado por intención para tratar.

Resultados: 3.096 participantes (1.556 en el grupo de terapia antiplaquetaria intensiva, 1.540 en el grupo de tratamiento antiagregante plaquetario) fueron reclutados de 106 hospitales en cuatro países entre el 7 de abril de 2009 y el 18 de marzo de 2016. El ensayo se suspendió pronto por recomendación de la información del comité de seguimiento. La incidencia y la gravedad del accidente cerebrovascular recurrente o AIT no difirieron entre terapia intensiva y de referencia (93 [6%] participantes frente a 105 [7%]; odds ratio común [cOR] 0,90, IC 95% 0,67-1,20, p = 0,47). Por el contrario, la terapia antiagregante plaquetaria intensiva se asoció con hemorragias más hemorragias y de mayor gravedad (cOR ajustada 2,54, IC 95% 2,05-3,16, p <0,0001).

Interpretación: Entre los pacientes con isquemia cerebral reciente, el tratamiento antiagregante plaquetario intensivo no redujo la incidencia y la gravedad de los accidentes cerebrovasculares recurrentes o el AIT, pero sí aumentó significativamente el riesgo de hemorragia mayor. La triple terapia antiplaquetaria no debe usarse en la práctica clínica habitual.

el trabajo
Bath, PM, Woodhouse, LJ, Appleton, JP et al. Antiplatelet therapy with aspirin, clopidogrel, and dipyridamole versus clopidogrel alone or aspirin and dipyridamole in patients with acute cerebral ischaemia (TARDIS): a randomised, open-label, phase 3 superiority trial. (published online Dec 20.)Lancet. 2017; http://dx.doi.org/10.1016/S0140-6736(17)32849-0
 en http://bit.ly/2BDDrc4

el editorial acompañante Learning from TARDIS: time for more focused trials in stroke prevention
en http://bit.ly/2zxJaOV

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